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उपचार के बाद प्रतिक्रिया
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प्रतिक्रिया विवरण
जिला :* मरीज का नाम : *
माता / पिता / पति-पत्नी का नाम : * रोग का नाम : *
निवास का पता : *
स्वीकृत राशि का आदेश क्रमांक : * स्वीकृत राशि की दिनांक : *
स्वीकृत राशि : * उपचार करने वाले अस्पताल का नाम : *
किये गए उपचार का विवरण : *
दवाइयां बाजार से उपलब्ध कराई गयीं या अस्पताल से : * खून की आवश्यकता होने पर खून बाजार से उपलब्ध कराया गया या अस्पताल से : *
अस्पताल द्वारा स्वीकृत राशि के अतिरिक्त कोई अन्य राशि ली गई है अथवा नहीं :* अस्पताल की व्यवस्था से संतुष्ट हैं अथवा नहीं : *
उपचार के दौरान कोई असुविधा हुई या नहीं :* अस्पताल से छुट्टी के उपरांत फॉलोअप उपचार दिया गया या नहीं : *
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